MODULO PRESENTAZIONE DEI RECLAMI         Dati del reclamante:     Cognome     Nome     Ragione sociale     Nato il     Nato a     Codice Fiscale     Partita Iva     Residenza / Sede Legale     Città     Cap     Indirizzo e-mail     Indirizzo PEC     Telefono     Fax     Propone il reclamo in qualità di: -- Seleziona -- Contraente Assicurato Danneggiato Beneficiario     Dati di chi presta il richiamo:     Denominazione     Indirizzo     Citta     Cap     Pec     Telefono     Fax     Propone il reclamo in qualità di: -- Seleziona -- Diretto interessato Legale Consulente Associazioni consumatori/portatori di interessi collettivi Altro soggetto     Destinatario del reclamo: -- Seleziona -- Comportamenti propri dell'intermediario Comportamenti dei dipendenti dell'intermediario Comportamenti collaboratori dell'intermediario Indicare il nominativo della persona:     Oggetto del reclamo: -- Seleziona -- Contestazioni sull'informativa precontrattuale Contestazioni per mancata o inesatta esecuzione Contestazione per esecuzione di operazioni non autorizzate Altro     Numero di polizza     Tipo polizza     Premio assicurato €:     Descrizione del reclamo     Trasmissione ad impresa o ad altro istituto finanziario? NO SI     Indicare dati relativi alla trasmissione     Danno lamentato dal cliente (se stimabile) in €         NB. I tempi di risposta sono dell'ordine di 45 giorni.

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